6.1.Gedragsverandering

Waarom is diëten zo moeilijk vol te houden? Dat is een vraag die niet zo maar te beantwoorden valt. Als een bepaalde behandeling of gedraging vol gehouden moet worden, zoals stoppen met roken of diëten, dan bepaalt de mate van compliance het falen of slagen van de poging. Compliance is vertaald 'meegaandheid' of 'welwillendheid' . I n het Nederlands wordt ook wel gesproken van therapietrouw of adviestrouw.

De vraag die gesteld kan worden voordat een persoon aan gedragsverandering wil beginnen is : 'B en ik therapietrouw genoeg om dit vol te houden? ' Een andere vraag zou ook gesteld kunnen worden: ' Hoe steekt het proces van gedragsverandering in elkaar? '

 

Er bestaan verschillende modellen die gedragsverandering beschrijven en verklaren. Een van de modellen is speciaal voor professionals in de paramedische beroepen geschreven. Dit model heet de stappenreeks (BUR 2003), ook wel “doen en blijven doen methode” genoemd.

De stappen die beschreven worden zijn:

•  Openstaan

•  Begrijpen

•  Willen

•  Kunnen

•  Doen

•  Blijven doen

 

Buiten dit geheel van stappen die beschreven zijn voor de modelmens zijn er ook condities van de individu die het proces van gedragsverandering kunnen tegenhouden of bemoeilijken. (BOR 1994) Een aantal factoren die hiertoe behoren zijn : de persoonlijke situatie, emoties en de manieren waarop men omgaat met stress (coping). Het is van belang dat de professional zich hiervan bewust is en daarmee rekenschap houdt, om zo zijn behandeling meer kans van slagen te geven.

In de volgende paragrafen zal een beeld worden geschetst van de individuele condities van mensen en daarna zal het stappenplan worden uitgewerkt zodat er en duidelijk hanteerbaar model is voor de lezer.

Individuele condities

Een aantal persoonlijke kenmerken zijn te onderscheiden per persoon . Deze kenmerken kunnen van grote invloed zijn op het therapeutisch proces.

Locus of control

Locus of control is de mate waarin een persoon controle ondervindt over zijn eigen leven. Interne locus of control betekent dat de persoon een hoge mate van controle over zijn eigen leven ervaart. Mensen die een externe locus of control hebben, hebben vaak het idee dat de dingen hun overkomen, en dat ze hun eigen leven niet in de hand hebben. Internals hebben over het algemeen het idee dat ze architect van hun leven zijn, zijn minder kwetsbaar en hebben een hogere kwaliteit van leven, ook in situaties die niet benijdenswaardig zijn. (ROT 1966)

Interventies bij locus of control problemen :

1. Stel open vragen en probeer door de antwoorden die de patiënt geeft, te achterhalen of de locus of control intern of extern is.

2. Leg de theorie van locus of control aan de patiënt voor.

3. Informeer de patiënt over de voordelen van de externe locus of control en geef de patiënt de nadelen van de externe locus of control.

Attributiestijlen

Attributie is het toeschrijven van falen of slagen, dus als men faalt dan ligt het ergens aan (bijvoorbeeld: bij de buurvrouw kreeg ik een taart aangeboden en die kon ik niet afslaan en sporten daarna kon ook niet want het was koud buiten). Binnen de attributie kunnen drie dimensies worden onderscheiden.

- De intern/extern dimensie; deze werkt zoals locus of control.

- De stabiliteitsdimensie ; stabiel (blijvend of onveranderbaar) of instabiel (tijdelijk of veranderbaar).

- De specifiek globaal dimensie ; of het gaat om een specifieke oefening of om oefeningen in het algemeen. (BUR 2003)

 

Interventies bij attributie problemen:

1. Probeer open vragen te stellen in een anamnese of gesprek. O p deze wijze kan de attributiestijl van een patiënt worden achterhaald zodat eventuele problemen besproken kunnen worden.

2. Maak de patiënt de invloed van de verschillende attributie stijlen duidelijk, leg het principe van de verschillende stijlen duidelijk uit.

3 Als er negatieve attributiestijlen zijn, zorg dat dit wordt besproken met de patiënt om op deze wijze het therapeutische proces positief te beïnvloeden.

Stress en copingstijlen

Stress onstaat wanneer iemand niet kan voldoen aan de eisen die aan hem gesteld worden of als iemand denkt niet aan die eisen te kunnen voldoen. (KOM 1991) In beide gevallen is er een verstoorde relatie tussen het individu en zijn omgeving. (EKK 1987) De situaties die als stresserend ervaren worden, worden ' stressoren ' genoemd. Blijft een stressor te lang bestaan dan kunnen ernstige klachten (strains) ontstaan zoals depressies , (faal) angsten en lichamelijke klachten. (BUR 2003)

Hoe iemand omgaat met stress wordt coping genoemd . E r bestaan twee dimensies van coping. De eerste is de probleemgerichte - versus emotiegerichte coping. (BUR 2003) De tweede is de passieve, actieve of de vermijdende copingstijl. (BUR 2003)

 

 

(Bron: Reason and emotion in psychotherapy)

 

De probleemgeoriënteerde- en emotieregulerende coping worden vaak afgekort tot P-coping en E-coping. (LAZ 1980) P-coping houdt in dat de problemen worden verholpen door ze op te lossen . Bij E-coping wordt het probleem verholpen door anders tegen de situatie aan te kijken zodat er mee omgegaan kan worden. (BUR 2003)

De actieve, passieve en vermijdende copingdimensie geeft aan of men actief deelneemt om een probleem op te lossen of dat iemand de behandeling lijdzaam ondergaat of dat men het probleem negeert. (BUR 2003) De interventie die gebruikt kan worden bij problemen in de copingstijl is cognitieve gedragstherapie (zie kader).

Er bestaan emoties die van invloed kunnen zijn op de behandeling. A ngst, boosheid, depressie en pijn vormen de hoofdgroepen. De emoties verschillen in hevigheid. D e therapeut dient na te gaan of dit een contra-indicatie kan zijn of dat RET uitkomst kan bieden.

 

Openstaan

De eerste stap in het proces van blijvende gedragsverandering is openstaan. Openstaan betekent dat iemand de aandacht kan opbrengen voor informatie, voor het bespreken van zijn situatie en voor het zoeken van oplossingen. Of iemand openstaat , verschilt van moment tot moment . V aak hangt de mate van openstaan samen met de behoefte aan informatie, het aanwezig zijn van emoties die de aandacht afleiden, de conditie van de patiënt (hij of zij kan ziek zijn en is niet in staat aandacht op te brengen), de omgeving die de aandacht afleid t (muziek, binnenlopende collega's, bouwlawaai etc.) of de therapeut zelf kan hierin een factor spelen (professionaliteit geloofwaardigheid en vertrouwen). (BUR 2003)

Een aantal interventies kunnen gedaan worden in de stap openstaan:

1. Zoek of creëer zonodig een rustige omgeving en een geschikt moment , zodat de patiënt de informatie goed kan opnemen en dat er privacy bestaat.
2. Creëer een samenwerkingsrelatie en stel de onderwerpen samen vast. Een gelijkwaardige samenwerkingsrelatie kan ontstaan als de patiënt zich in een gelijkwaardige positie bevindt . Bespreek samen hoe het behandelplan er globaal gaat uitzien en welke afspraken men samen heeft.
3. Sluit aan bij de behoeften en verwachtingen van de patiënt. Let hierbij op dat men aansluit bij het niveau en de behoeften van de patiënt (technische uitleg of emotionele ondersteuning).
4. Schenk aandacht aan emoties. Emoties kunnen vaak een belemmering vormen in de openstaan fase . Wanneer men deze ziet bij een patiënt, speel hier dan op in door te spiegelen en empathie te tonen.
5. Evalueer of de patiënt blijft openstaan . P robeer dit na te gaan door middel van vragen stellen en te letten op non verbale signalen.

Begrijpen

Binnen de stap 'begrijpen' gaat het vooral om het informatie verstrekken en controleren of de gegeven informatie ook begrepen en opgenomen wordt door de patiënt. Een aantal factoren hebben hier invloed op :

•  W at weet de patiënt al? Het is van belang om een beeld te krijgen van de voorkennis om op deze wijze te achterhalen of deze kennis juist en volledig is. Dit geeft de kans de patiënt van juiste en volledige informatie te voorzien. Let hierbij op het niveau van de patiënt; sluit daarbij aan.

•  Wat wil de patiënt weten? Informatie over het ziektebeeld of de behandeling geeft de patiënt een gevoel van controle. O p deze wijze wordt de grip van de patiënt op zijn of haar situatie vergroot.

•  Wat voor soorten informatie zijn er? Technische informatie (hoe een operatie wordt uitgevoerd), belevingsinformatie (over wat de patiënt hoort voelt en ruikt) en procedure informatie (gaat over wie wat waar doet).

•  De opname van informatie kan beïnvloed t worden door verminderde concentratie en de omgeving. Z org dat er een rustige omgeving is en dat de patiënt zich kan concentreren (zoals bij 'openstaan').

•  Zorg dat de informatie die de patiënt krijgt, via de juiste middelen komt . (bijv. bejaarde vrouw niet internetadressen aanreiken om de dingen na te zoeken). Let hierbij ook op de juistheid van de informatie, om te voorkomen dat er verkeerde “beliefs” ontstaan waardoor de therapie bemoeilijkt wordt.

Willen

Als de patiënt openstaat om zijn probleem te onderzoeken en te bespreken, en hij begrijpt wat er aan de hand is, komt de stap willen aan de orde. Deze stap verwijst naar de bereidheid van de patiënt om een oplossing te zoeken voor zijn problemen, een oplossing uit te kiezen en deze uit te proberen (voor langere tijd). 'Willen' wordt bepaald door de balans tussen A, S en E. De A staat voor attitude, die is weer opgesplitst in, verwacht risico, risicoinschatting en voor- en nadelen. De S staat voor sociaal en bestaat uit de sociale omgeving. De E staat voor eigen effectiviteit.

•  A : R esultaat. Als de patiënt een beeld krijgt van het te verwachten resultaat, kan hij een afweging gaan maken. Geef de patiënt inzicht in het te verwachten resultaat en controleer of dit overeenkomt met de verwachtingen van de patiënt.

•  A : Risicoinschatting. D e patiënt zal een risicoinschatting maken voor zichzelf om op deze manier af te wegen of de te volgen therapie voor hem genoeg winst oplevert. L icht de patiënt voor over de risico's die bestaan als deze bijvoorbeeld niet gaat afvallen.

•  A : Voor en nadelen. D e patiënt zal , als hij akkoord gaat met de therapie, nieuwe gedragingen gaan vertonen. V aak heeft het oude gedragnadelen en voordelen voor de patiënt. Het nieuwe gedrag heeft weer andere voor - en nadelen , maar de factor tijd speelt bij het nieuwe gedrag een rol voor dat de resultaten (bijv oorbeeld gewichtverlies) zichtbaar zijn. L icht de patiënt ook voor of het te volgen tijdspad, zodat de patiënt niet voortijdig zal afhaken omdat het resultaat uitbleef.

•  S : D e sociale invloed die een patiënt ervaart , kan vertaald worden als steun of druk van zijn omgeving. V ooral bij gedragsverandering vind t hier een verandering in plaats; het nieuwe gedrag kan soms niet de steun van de hele omgeving oproepen. De patiënt kan terugverlangen naar de oude situatie en het kan zelfs zo zijn dat de patiënt druk ervaart van de omgeving om weer terug te vallen in z'n oude leefpatroon. De andere kant op kan ook; vaak hebben patiënten veel steun uit hun omgeving om het nieuwe gedrag te bestendigen. Zorg in dit geval voor emotionele of praktische steun voor de patiënt. S teunende opvattingen meegeven kan ervoor zorgen dat de patiënt opgewassen is tegen een onbegrijpende omgeving.

•  E : Dit is het vertrouwen in eigen kunnen, dus of een behandeling wel kans van slagen heeft bij een patiënt; ziet hij of zij het zitten. De principes van de attributie spelen hierin een grote rol.

Kunnen

' Gemakkelijker gezegd dan gedaan ' wordt vaak terecht geopperd door mensen. V aak staan er obstakels in de weg voor het wel of niet uitvoeren van een therapie. H et is zaak deze obstakels in kaart te brengen en te kijken of de patiënt dingen kan veranderen waardoor de therapie meer kans van slagen heeft. De vaardigheden voor de patiënt moeten uitvoerbaar zijn; zorg voor oefeningen of vaardigheden die bij de patiënt passen en die de patiënt eventueel leuk vind t om te doen. De signalen die het lichaam afgeeft tijdens inspanning kunnen voor een patiënt niet altijd even positief aanvoelen. Z org dat de patiënt het verschil aanvoelt tussen gezonde inspanning en inspanning die teveel van hem of haar vergt; een juiste voorlichting is hierbij van belang. Verder bestaan er in de stap kunnen nog een aantal barrières, vaak kan de patiënt de vaardigheid maar kan hij of zij die niet uitvoeren om praktische reden zoals geen vervoer of te hoge kosten. P robeer ook hierin te bemiddelen. De planning kan ook een obstakel vormen tussen het wel of niet vormen van de therapie. S tem dit af met de patiënt, waar een wil is is een weg. Verder kan het nodig zijn voor de patiënt om zich wat assertiever naar personen in de omgeving op te stellen.

Doen

De voorbereiding voor deze stap vindt plaats in de behandelpraktijk. De uitvoering hiervan vindt vooral plaats in het dagelijks leven, buiten het gezichtsveld van de therapeut. Buiten de behandelcontacten voert de patiënt het beoogde gedrag uit. In het dagelijks leven blijkt of het beoogde gedrag ook uitgevoerd kan worden (compliance). T evens is het de vraag of de patiënt in staat is te generaliseren (het beoogde gedrag toepassen in meerdere situaties). Als dit lukt dan is het een kwestie van volhouden (adherence), ook wel 'blijven doen' genoemd. Er zijn een aantal factoren die de in de stap 'doen' een rol spelen. De eerste beïnvloedende factor is het al of niet aanwezig zijn van doelen. Doelen die haalbaar en realiseerbaar zijn, zijn te halen. O ntbreken deze of zijn de doelen slecht geformuleerd of te hoog gesteld, dan is het moeilijk deze te behalen. Goalsetting is de E ngelse term voor het stellen van doelen. Een haalbaar doel maakt het voor de patiënt makkelijker zich in te spannen voor dit doel. (BAS 1999) De helderheid van de afspraken maken het voor de patiënt makkelijker om deze na te komen; heldere afspraken maken (contracting) is dus van belang. Bij het vaststellen van het doen en het maken van afspraken is het van belang dat deze op de patiënt zijn toegespitst en vereist maatwerk. Maatwerk zorgt ervoor dat een patiënt een therapie makkelijk in zijn leven kan inpassen en dat daardoor de mogelijkheid tot generaliseren makkelijker wordt.(SLU 1993) Nadat de doelen zijn samengesteld en de afspraken zijn gemaakt, komt er een fase waarin hetgeen bedacht wordt uitgevoerd. Het is van belang dat de patiënt feedback krijgt op het uitgevoerde; probeer deze feedback positief te brengen. Tijdens het geven van feedback is er ruimte voor evaluatie van de voorgaande stappen, het is verstandig waakzaam te zijn voor eventuele barrières die zich voor kunnen doen tijdens het generaliseren. Zorg dat er oplossingen aangedragen worden voor die problemen.

Blijven doen

Als het beoogde gedrag door de patiënt uitgevoerd wordt, hoeft dat niet te beteken dat de patiënt dit gedrag volhoudt . In de stap 'blijven doen' is het de bedoeling dat het doen veranderd in een automatisme. De verandering van doen naar blijven doen vraagt begeleiding. H et generaliseren van gedrag in alledaagse situaties vraagt doorzettingsvermogen van de patiënt. Het doorspreken van deze situaties met de patiënt kan helpen het beoogde gedrag te behouden. Merkbaar resultaat is een vorm van positieve feedback richting de patiënt. B lijft het resultaat langer uit, dan kan het voor de patiënt zinloos lijken om het gedrag vol te houden. Het is in dit geval van belang dat de patiënt inzicht heeft in het te verwachten resultaat, zodat de tegenslag die het uitblijven van snelle resultaten geeft, meevalt. De reactie op terugval is van belang op het volhouden van de behandeling (zie attributie). L et hier op bij de voorlichting van de stap 'blijven doen'. Tijdens de stap 'blijven doen' zullen zich risico situaties zich voordoen, deze risicosituaties lokken het oude gedrag uit. Het is nuttig deze scenario's met de patiënt te bespreken. H et generaliserend vermogen van de patiënt wordt hierbij op de proef gesteld. Zelfmanagement technieken helpen gedrag vol te houden; positieve feedback aan jezelf door middel van een complimentje of een beloning zijn daarbij twee middelen. Het zoeken van steun is ook een zelfmanagement techniek, de steun die daarbij verkregen wordt is of praktisch of emotioneel. Als er steun wordt gevonden bij familie of bij een lotgenotencontact, dient er een inschatting te geschieden: kunnen de verschillende relaties van de patiënt die belasting aan? Z owel oude als nieuwe gewoontes spelen een rol binnen het gedrag van de patiënt. V aak kunnen risicosituaties zich voordoen in de dagelijkse routine van een patiënt. Om te zorgen dat deze risico's verkleind kunnen worden, kan de patiënt een dagboek bij houden waarin de dagelijkse momenten van zwakte worden opgetekend. L ater in de therapie kan hieraan aandacht worden besteed. Als laatste blijkt dat een follow-up afspraak stimulerend werkt voor behoud van gedrag. H et kan daarom nuttig zijn om na afloop van de behandelserie een evaluatiemoment in te bouwen na een bepaalde tijdsperiode. D it kan ook een telefonisch evaluatiemoment zijn. (KNI 1997)

Basisprincipes

De strategie die een fysiotherapeut aanhoudt is die van de aërobe training. Dit houdt in dat de patiënt een hartslag heeft van tussen de 60% en 85% van zijn maximale hartritme en dit in ieder geval 20 minuten doet, het liefste een halfuur en dat minimaal drie keer per week.

De activiteit die de patiënt onderneemt maakt niet uit, zolang het bij deze persoon past en er voor gezorgd wordt dat de hartslag op een goed niveau zit. De intensiteit is per activiteit verschillend. De standaard om een activiteit te waarderen is de MET ( metabolic equivalent tasks). De MET geeft aan hoe zwaar een activiteit is voor een persoon en biedt de mogelijkheid verschillende activiteiten met elkaar te vergelijken om te zien of het uitvoeren ervan zinvol of haalbaar is. Zie bijlage voor complete lijst van activiteiten

Fysiotherapeutische tools

Tijdens de training is het belangrijk om meetinstrumenten te hebben om te kunnen controleren of de intensiteit goed is voor de patiënt. De hartslagmeter is een van de meetinstrumenten. Is een hartslagmeter niet voorhanden dan kan het afnemen van een “praattest” uitkomst bieden. Is het voor een patiënt mogelijk nog goede zinnen te formuleren en verandert de ademhaling niet dusdanig dat deze erg vermoeid raakt en moet stoppen met praten dan is de intensiteit van de training op een goed niveau. Is dit niet mogelijk dan is de hartslag inmiddels te hoog of is er een ademtekort ontstaan, wat voorkomt bij patiënten met longproblemen. (FOS 2004)

De Borg-schaal is een subjectieve index voor moeheid van de patiënt of diens reactie op activiteiten. Met de Borg-schaal kunnen de patiënten leren hun belasting bij hun dagelijkse activiteiten af te stemmen op hun (verminderde) belastbaarheid. (BOR 1982) Op een schaal van 6 tot 20 geven patiënten aan welke mate van vermoeidheid en eventueel dyspneu en pijn op de borst zij ervaren tijdens een bepaalde belasting. Patiënten kunnen ook snel leren om de Borg-schaal toe te passen op hun dagelijkse activiteiten: ze leren zich tot een bepaalde belastingsgraad in te spannen tijdens hun dagelijkse activiteiten, bijvoorbeeld tijdens sport- en spelactiviteiten. De pols- /hartfrequentiemeting (in rust, maximaal en bij herstel) in combinatie met de Borg-schaal is bruikbaar om de patiënt feedback te geven over de normale c.q. abnormale inspanningsverschijnselen. In de Bijlage is een schema bijgevoegd die patient zou kunnen gebruiken om zijn progressie mee te monitoren.

 

 

Schaal	15 punten schaal A	15 punten schaal B
6		geen gevoel van inspanning
7	heel, heel licht	heel erg licht
8
9	heel licht	heel licht
10
11	tamelijk licht	licht
12
13	iets zwaar	iets zwaar
14
15	zwaar	zwaar
16
17	erg zwaar	erg zwaar
18
19	heel, heel zwaar	extreem hard
20		maximale inspanning

 

Figuur 8 Borgschaal zoals deze in de praktijk gebruikt wordt

(Bron: www.kngf.nl)