De etiologie van degeneratieve mitralisklepziekte.

Etiologische classificatie van degeneratieve mitralisklep ziekte: de ziekte van Barlow en fibroelastische deficiëntie.

Tabel 1 De verschillen tussen de ziekte van Barlow en fibroelastische deficiëntie

De ziekte van Barlow, een van de populaire namen voor de aandoening en de meest gebruikte in artikelen die gaan over de degeneratieve aard van de ‘floppy valve’, en daarnaast fibroelastische deficiëntie zijn de twee dominante vormen van degeneratieve mitralisklep ziekte en hebben zo hun eigen karakteristieken bij klinisch en echocardiografisch onderzoek. Preoperatieve differentiatie tussen deze twee bij patiënten, zowel door cardioloog als chirurg, is belangrijk omdat de technieken, chirurgische vaardigheden en expertise die nodig zijn voor een reparatie verschillen. Barlow patiënten hebben vaak multipele complexe laesies. Volledig herstel hiervan is daardoor enkel waarschijnlijk indien een gespecialiseerde cardiochirurg aan het werk gaat. Deze complexiteit geldt in mindere mate voor de fibroelastische ziekte en kan daardoor relatief eenvoudig hersteld worden door een algemene cardiochirurg.

Degeneratieve mitralisklepziekte refereert naar een spectrum van aandoeningen waarbij morfologische veranderingen in het bindweefsel van de mitralisklep structurele laesies veroorzaken, die een normale functie van het mitralisklepapparaat verhinderen. Degeneratieve laesies zoals chordale elongatie, chordale ruptuur, klepbladweefseluitzettingen, en annulaire dilatatie resulteren in mitralisklepregurgitatie te wijten aan het prolaberen van het klepblad. Degeneratieve mitralisklepziekte wordt gezien als een belangrijke oorzaak van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Hoewel de mitralisklepprolaps met ernstige regurgitatie een veel voorkomende indicatie voor chirurgie is, wordt over het algemeen weinig gelet op differentiatie van het specifieke degeneratieve proces. Dit is echter wel belangrijk omdat de vorm van chirurgie afhankelijk is van dit onderscheid.

Historisch perspectief.
Hoewel het syndroom van een midsystolische click en een systolisch geruis, nu bekend als de ziekte van Barlow, voor het eerst werd beschreven in 1887 door Cuffer en Barbillon, duurde het nog tot 1960 voordat van deze bevindingen werd erkend dat deze werden veroorzaakt door  mitralisklepprolaps. Hoewel sommigen zoals Griffith in 1892 en Hall in 1903 al hadden gesuggereerd dat ze te wijten waren aan mitralisklepregurgitatie, was de algemene opinie dat dit geruis onschuldig was en veroorzaakt werd door pleuro-pericardiale adhesies of een extracardiale ziekte. De theorie van pericardiale en extracardiale origine werd op de proef genomen door Reid in 1961, die opnieuw suggereerde dat midsystolische geruisen worden veroorzaakt door mitralisklepregurgitatie en dat de click waarschijnlijk ontstaat door het plots opspannen van slappe chordae. Barlow en zijn collega's valideerden Reid's theorie in 1963 door gebruik te maken van cineventriculografie. Zij waren hierdoor in staat de aanwezigheid van mitralisklepregurgitatie aan te tonen bij verscheidene patiënten met een systolisch geruis. Barlow en zijn collega's waren daarmee de eersten die direct bewijs vonden dat het geruis en de click te wijten waren aan mitralisklepregurgitatie. Zij onderschreven hun bevindingen echter foutief toe aan gefibroseerde chordae te wijten aan reumatisch kleplijden en bevalen aan dat patiënten onder antibiotica geplaatst dienden te worden tegen reumatische koorts. Barlow presenteerde later zijn bevindingen in Johns Hopkins Hospital, waar Criley het mechanisme correct interpreteerde als excessieve beweging van het posterieure klepblad in het atrium tijdens systole, een fenomeen dat hij mitralisklepprolaps noemde. Medio jaren 60 werd het syndroom herkend als degeneratief in plaats van reumatisch omdat myxomateuze degeneratie was gevonden op histologische preparaten van hartkleppen. De macroscopische tekenen van de Barlowklep werden beschreven en omvatten de volumineuze verdikking van de chordae. Er werd ook aangenomen dat een linker ventriculaire dysfunctie hierbij bestond in meer dan 80% van de patiënten met het syndroom, wat leidde tot de suggestie dat de klepdegeneratie secundair was aan een cardiomyopathie. Met de invoering van de tweedimensionale echocardiografie werden de echocardiografische tekenen van mitralisklepprolaps gedefinieerd en in de vroege jaren 80 werd deze modaliteit overtroffen door cine-angiografie als eerstekeus middel voor diagnose van mitralisklepprolaps. Barlow noemde later nog de term ‘billowing mitral valve syndrome’om het ‘fladderen’ van de mitralisklepbladen te beschrijven wat op echocardiografie te zien is. Het is niet duidelijk wanneer het eponiem voor het eerst werd gebruikt om de ziekte te beschrijven, maar referenties naar het syndroom van Barlow verschenen in de medische literatuur reeds in 1974. Carpentier en collega's karakteriseerden de chirurgische laesies die bij de ziekte van Barlow te zien zijn en waren de eersten die dit differentieerden van een andere categorie van mitralisklepprolaps waarbij geen fladderende klepbladen aanwezig zijn. Carpentier gebruikte de term fibro-elastische deficiëntie om dit andere degeneratieve proces te beschrijven, hetgeen over het algemeen geassocieerd was met verdunde en geruptureerde chordae en de typische betrokkenheid van een enkel segment van het posterieure klepblad.

De ziekte van Barlow.
De ziekte van Barlow is een degeneratieve mitralisklepziekte waarbij myxoïdinfiltratie van de klep resulteert in een myxomateuze klep die opmerkelijk is door zijn overmatig verdikte klepbladweefsel. De chordae zijn soms dun, maar meestal verdikt, gefuseerd of zelfs gecalcificeerd. Chordale elongatie is meer frequent dan een ruptuur. De etiologie is onbekend en hoewel sommige casussen een significante genetische of familiale component hebben, is  de meerderheid van de gevallen sporadisch. De pathologische kenmerken zijn myxoïdinfiltratie, die de drielagige klepbladarchitectuur vernielt, alsmede collageenveranderingen te zien bij histologisch onderzoek. Omdat de infiltratie de gehele klep aandoet, is fladderen en/of prolaps van multipele segmenten van de klep een veelvoorkomende bevinding.

Kliniek
Patiënten met de ziekte van Barlow zijn typisch jong (jonger dan 40 jaar), meestal vrouwen, en asymptomatisch bij een eerste consult, waarbij enkel een geruis is gevonden bij klinisch onderzoek. Veel patiënten worden dan gevolgd bij een huisarts gedurende vele jaren voordat er wordt doorverwezen naar een dienst cardiologie. Bij het eerste consult bij de cardiochirurg hebben de meeste patiënten daardoor al een lange voorgeschiedenis van hartgeruis. Sommige patiënten hebben een familiale geschiedenis van mitralisklepprolaps. Doorverwijzing naar de chirurg wordt gebeurt vaak wanneer tekenen optreden van afnemende ventriculaire functie, opkomst van voorkamerfibrillatie, of de ontwikkeling van symptomen als palpitaties, vermoeidheid, dyspnoe en presyncope. Ventriculaire aritmieën, syncope, angina, endocarditis en cerebrovasculaire accidenten zijn minder vaak voorkomende tekenen. Patiënten met een lange ziektegeschiedenis en linker ventriculaire dysfunctie kunnen zich presenteren met symptomen van hartfalen. De erkenning van de stelling dat klinische gebeurtenissen en een gereduceerde levensverwachting kunnen optreden bij asymptomatische of minimaal symptomatische patiënten met ernstige mitralisklepregurgitatie heeft ertoe geleid dat sommige onderzoekers chirurgische interventie aanbevelen vooraleer er sprake is van symptomen, aritmieën, of ventriculaire dysfunctie. Patiënten zijn typisch rond de 50 jaar op het moment van chirurgische interventie, maar kunnen in de praktijk van alle leeftijden zijn.

Algemeen klinisch onderzoek is vaak niet voldoende, maar sommige patiënten hebben extracardiale tekenen zoals skeletale abnormaliteiten die suggestief zijn voor de ziekte van Marfan. De auscultatoire bevindingen bij de ziekte van Barlow werden goed gekarakteriseerd in de zestiger jaren en includeren een karakteristieke mid- tot laatsystolische click en een hoog laatsystolisch geruis. Interventies die het linker ventriculaire einddiastolische volume beïnvloeden, zoals het valsalva manoeuvre of de toediening van nitraten, zullen het geruis bij de ziekte van Barlow doen toenemen en resulteren in een vroegere click door een meer gestrekt mitralisklepapparaat. Interventies die het einddiastolische volume of de afterload doen toenemen, maken het geruis zachter en verschuiven de click naar de late systole.
De klinische bevindingen zijn echter variabel en vele patiënten voldoen niet aan de klassieke omschrijvingen.

Echocardiografie
Echocardiografie is de gouden standaard voor de preoperatieve diagnose en differentiatie van degeneratieve mitralisklep ziekte. Transthoracale echocardiografie (TTE) geeft sufficiënte diagnostische informatie bij de meerderheid van de patiënten. Transoesofagale echocardiografie (TEE) geeft duidelijkere beelden en is noodzakelijk wanneer de transthoracale beelden van onvoldoende kwaliteit zijn. Driedimensionale echocardiografie is een steeds meer gebruikte onderzoekersmethode en deze technologie zal waarschijnlijk de echocardiografische differentiatie van degeneratieve mitraliskleplijden vergemakkelijken.
Vanuit chirurgisch perspectief dient echocardiografische oppuntstelling van een Barlowklep:
1. De diagnose van middelmatig tot ernstige mitralisklepregurgitatie te bevestigen;
2. Een Carpentier type 2 en vaak geassocieerde type 1 klepdysfunctie te bevestigen en te identificeren welke klepblad en welke segmenten van de klepbladen prolaberen of fladderen;
3. De primaire laesies zoals chordale en klepblad verdikking, chordale elongatie en ruptuur, en de secundaire laesies zoals door calcificatie en annulaire dilatatie aan te tonen.

De ziekte van Barlow toont gewoonlijk fladderen van een of beide klepbladen met prolaberen van de rand van een of beide klepbladen. Regurgitatie komt door dit prolaberen en niet door het fladderen van het klepblad. Wanneer de prolaps te wijten is aan chordale elongatie, gebeurt de regurgitatie typisch mid- of laat systolisch in tegenstelling tot het holosystolisch geruis bij chordale ruptuur. De klep is typisch groot met verlengde en overtollig fladderende verdikte klepbladen.

Chirurgische laesies

De annulus is altijd gedilateerd bij de ziekte van Barlow. Ernstige posterieure annulaire dilatatie kan meestal gerelateerd worden aan de ware grootte van het anterieure klepblad.  Atrialisatie van het posterieure klepblad met pseudoverplaatsing van zijn insertie weg van de ware annulus kan gezien worden. Een ander veel voorkomend kenmerk dat gezien wordt is het bestaan van fissuren aan de basis van het klepblad met microtrombi en calcificaties. Calcificaties van delen van de annulus en anterieure papillairspieren en geassocieerde chordae kunnen ook gevonden worden.

Implicaties voor herstel
Alle aanwezige laesies dienen te worden gecorrigeerd, niet alleen om de competentie van de klep te herstellen maar ook voor een normale klepgeometrie en bevredigende sluitingslijn. Het simpelweg corrigeren van de marginale prolaps zonder restrictie laat de laesie ongecorrigeerd en kan aanleiding geven tot systolische anterieure beweging alsmede tot terugkeer van de mitralisklepregurgitatie. Wanneer geen sectie wordt gedaan, zoals bij een neochordoplastie, dient overmatig weefsel zo gepositioneerd te worden dat het niet meer kan bijdragen aan de functionele oppervlakte van de klep. Congenitale klievingen, hoewel niet karakteristiek voor de ziekte van Barlow, dienen gesloten te worden om een adequate reparatie te bekomen. Naar de reductie van het overmatig weefsel dienen chordale laesies gecorrigeerd worden. Het is belangrijk dat gepaste ondersteuning hersteld wordt voor alle gebieden die samenhangen met de verlengde chordae om zo een residuele of hernieuwde prolaps te voorkomen. Dit gebeurt door de sectie van het prolaberend segment, verplaatsing van de chordae, applicatie van neochordae of gebruik van een techniek voor repositie van de papillairspieren. Gelijkaardige technieken kunnen ook gebruikt worden bij geruptureerde chordae. Dit techniek van "glijdende plastiek" kan ook gebruikt worden om de spanning van mild geëlongeerde chordae opnieuw af te stellen.

Figuur 2. Comissuraal aanzicht.
A. Ziekte van Barlow.
B. Fibroelastische deficiëntie

Delen van het klepblad en chordale calcificatie of fusie dienen gereseceerd te worden om de beweeglijkheid van het klepblad te herstellen. Annulaire dilatatie          worden behandeld door annulaire plicatie en annuloplastie. Annulaire decalcificatie kan noodzakelijk zijn. Tenslotte, omdat de ziekte van Barlow gepaard gaat met grote kleppen, heeft men gevonden dat het gebruik van grote annuloplastie ringen een succesvolle reparatie geeft en kan helpen bij de preventie van systolische anterieure beweging.

Fibroelastische deficiëntie.
In tegenstelling tot de ziekte van Barlow is bij fibroelastische deficiëntie niet zozeer een overmaat aan weefsel, maar een bindweefseldeficiëntie het pathologische mechanisme. Ongelijkmatige productie van bindweefsel met collageen-, elastine- en proteoglycaandeficiëntie resulteren in verdunning van klepbladweefsel. De drielagige architectuur van het klepbladweefsel blijft bewaard. Secundaire pathologische verandering in prolaberende segmenten kan resulteren in myxoid depositie met resulterende verdikking en expansie, maar dit is gewoonlijk gelimiteerd tot het prolaberend segment. Histologisch gezien zijn veranderingen in elastische vezels meer prevalent bij fibroelastische deficiëntie dan bij de ziekte van Barlow. De etiologie van de bindweefseldeficiëntie bij fibroelastische deficiëntie is onbekend maar kan leeftijdgerelateerd zijn. Ruptuur van dunne deficiënte chordae is gewoonlijk het mechanisme van de regurgitatie bij aangedane patiënten.
Illustraties over dit item vindt u supra. Deze staan samen met die over de ziekte van Barlow om goed de verschillen te kunnen schetsen.

Klinische aanpak
Patiënten met fibroelastische deficiëntie zijn typisch asymptomatisch tot op het moment van chordale ruptuur. In tegenstelling tot de ziekte van Barlow zijn patiënten met fibroelastische deficiëntie van middelbare of hogere leeftijd en hebben een korte geschiedenis van kortademigheid of vermoeidheid. Ze hebben gewoonlijk geen lange geschiedenis van hartgeruis. In sommige gevallen kan een patiënt heel precies het moment van aanvang van de symptomen aangeven; het moment waarop de chordaruptuur optrad. Algemeen klinisch onderzoek toont normaalgesproken geen afwijkingen. Een holosystolisch geruis uitstralend naar de axilla wordt klassiek gevonden. Tekenen van linker hartfalen kunnen aanwezig zijn.

Echocardiografie
Bij fibroelastische deficiëntie toont echocardiografie gewoonlijk een enkel prolaberend segment met soms een zichtbaar geruptureerde chorda. Hoewel de middelste schelp van het posterieure klepblad meestal aangedaan is, kan ieder ander klepsegment van het anterieure of posterieure klepblad betrokken zijn. De klepbladen zijn dun en fladderen of overlappen elkaar niet. Annulaire dilatatie is minder uitgesproken en calcificatie is typisch afwezig. De regurgitatie gebeurt gewoonlijk doorheen de systole.

Chirurgische laesies
Chordale ruptuur is de klassieke laesie bij fibroelastische deficiëntie. Een of meerdere chordae, gewoonlijk van een enkel segment, zijn geruptureerd en veroorzaken prolaps van het niet meer ondersteunde segment. Niet-geruptureerde chordae zijn vaak verdund. De klepbladen zijn dun en van normale lengte met uitzondering van het prolaberende segment dat juist verdikt is en overmatig weefsel bevat. De gemiddelde ringgrootte van patiënten met fibroelastische deficiëntie is 32 mm. Annulaire dilatatie is aanwezig, maar minder prominent dan bij de ziekte van Barlow. Annulaire calcificatie is ongewoon maar kan optreden bij oudere patiënten vanwege coëxisterende seniele annulaire degeneratie.

Implicaties voor herstel
Omdat dit een laesie van de chordale ruptuur is, is correctie van de segmentaire prolaps die ontstaan is door deze ruptuur altijd aangewezen. Deze laesie kan gerepareerd worden door een variëteit aan technieken zoals een gelimiteerde resectie van het prolaberend segment, verplaatsing van de chordae, implantatie van neochordae of een edge-to-edge sutuur aan het overeenkomstig gebied van het de overliggende klepblad. Overmatig weefsel dient, indien aanwezig, gereseceerd te worden, maar niet te agressief omdat het overblijvende niet betrokken weefsel gewoonlijk dik en spaarzaam is en overmatige resectie dus kan leiden tot bewegingsbeperking van het klepblad. Hoewel het klepblad en de ringgrootte meestal kleiner zijn dan bij de ziekte van Barlow, blijft systolische anterieure beweging een potentiële complicatie. Daarom is het belangrijk om overmatig lange segmenten in te korten en de annuloplastie ringen niet te klein te nemen.

Andere degeneratieve ziektes.
Degeneratieve mitralisklep ziekte kan deel uitmaken van ieder bindweefselsyndroom. Het degeneratieve mitralisklep proces dat wordt gezien bij de Ziekte van Marfan, een bindweefselstoornis die frequent geassocieerd wordt met mitralisklepregurgitatie, is pathologisch gelijkaardig aan de ziekte van Barlow. Er zijn bij de ziekte van Marfan ook veel myxoïdinfiltraties met overmatig weefsel. Er is echter een tendens voor meer elastische vezel veranderingen in de Marfan kleppen, hetgeen gelijk is aan de elastische vezel veranderingen aanwezig in het extracardiale Marfan weefsel. Vanuit chirurgisch perspectief is de Marfanklep tamelijk gelijkaardig aan de Barlowklep. Om deze reden hebben sommigen gesuggereerd dat de ziekte van Barlow een niet volledig ontwikkelde vorm is van Marfan. Andere bindweefselziektes zoals het syndroom van Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta en pseudoxanthoma elasticum en genetische stoornissen als het syndroom van Turner kunnen geassocieerd worden met het Barlow type van mitralisklep ziekte.
Soms doet de degeneratieve ziekte uitsluitend de annulus aan, wat dan een type I dysfunctie veroorzaakt (cfr. supra). De etiologie van zo'n degeneratie gelimiteerd tot de annulus is nog niet begrepen, maar lijkt in sommige gevallen secundair te zijn aan tachyaritmieën of seniele regeneratie.
Niet alle patiënten die voldoen aan de criteria voor degeneratieve mitralisklepziekte kunnen perfect gecategoriseerd worden op echocardiografie of chirurgische inspectie als Barlow of fibroelastische deficiëntie. Soms kan de klep kenmerken vertonen van beide syndromen.
Sommige kleppen kunnen zich presenteren als een niet volledig ontwikkelde vorm van de ziekte van Barlow en tonen myxoïdinfiltratie bij histologisch onderzoek. Sommige  kleppen die verondersteld worden degeneratief te zijn, blijken bij histologisch onderzoek een niet-degeneratieve origine te hebben zoals reumatische ziekte. Sommige degeneratieve ziektes blijven ongeclassificeerd.

Implicaties van differentiatie van degeneratieve ziekte
Terwijl cardiovasculaire specialisten makkelijker asymptomatische patiënten met ernstige mitralisklepregurgitatie doorverwijzen naar een chirurg, is de keuze tussen mitralisklepreparatie en mitralisklepvervanging van duidelijke significantie gebleken. Een asymptomatische patiënt met chronische ernstige mitralisklepregurgitatie dient wel enkel doorverwezen te worden naar ervaren chirurgen met een waarschijnlijkheid op succesvolle reparatie, zonder residuele mitralisklepregurgitatie, van meer dan 90%. Een goede differentiatie van het degeneratieve ziekteproces is een kritische stap bij het doorverwijzen, alsmede het chirurgisch consult dat de patiënt behoort te krijgen.

Chirurgische implicaties
Differentiatie van degeneratieve ziekte is een bruikbare stap voor de chirurg, omdat de etiologie en resulterende laesies bepalen welke technieken nodig zijn voor een succesvol herstel. Wanneer bijvoorbeeld de echocardiografie een ernstige ziekte van Barlow toont met een prolaps van beide klepbladen op meerdere segmenten met annulaire calcificatie, betekent dit dat er een posterieure klepbladresectie, een ‘sliding’ klepbladplastie, een annulaire decalcificatie, een chordale transfer of substitutie, een papillairspierverplaatsing en een grote annuloplastie nodig zijn voor een succesvol herstel. Wanneer de chirurg niet zeer ervaren is met deze technieken, zijn pogingen tot herstel waarschijnlijk niet succesvol. Tevens is voor zo een reparatie afklemming van de aorta en cardiopulmonaire bypass gedurende lange tijd noodzakelijk, volgens de literatuur ongeveer 3 uur, hetgeen duidt op de complexiteit van deze reconstructie. Na het bestuderen van het preoperatieve echocardiogram dient de chirurg een plan op te maken. De laesies zijn van invloed op de incisie voorafgaand aan de operatie. Het is bijvoorbeeld minder waarschijnlijk dat een succesvolle reparatie van een complexe Barlow bekomen wordt bij totale videoscopie als enige toegangsweg en men zal  eerder een mediane sternotomie of een grotere laterale thoracotomie aanbevelen, terwijl een simpele prolaps uitstekend te repareren is met behulp van een variëteit aan minimaal invasieve ingrepen. Het onderscheid tussen etiologie en mogelijkheid tot reparatie is vooral belangrijk voor chirurgen die minimaal invasieve technieken aanbieden, omdat jonge patiënten die zulke technieken zoeken vaak asymptomatische patiënten met de ziekte van Barlow zijn.

Implicaties voor doorverwijzing
Het is ontgoochelend om op te merken dat ondanks een consensus in de cardiovasculaire wereld en een overmaat aan ondersteunende data in de literatuur over de superioriteit van een mitralisklepreparatie boven de mitralisklepvervanging, deze laatste nog veel wordt toegepast. Om er zeker van te zijn dat een patiënt een mitralisklepreparatie krijgt en geen -vervanging, is het belangrijk dat zowel cardioloog als chirurg zichzelf bekendmaken met de nuances in de etiologie van de laesies geassocieerd met de ziekte van Barlow versus die met fibroelastische deficiëntie, alsmede met de chirurgische complexiteit en vaardigheid die voor een reparatie nodig is. Hoewel het niet praktisch en niet noodzakelijk is om alle patiënten met degeneratieve klepziekte door te verwijzen naar chirurgische experts, kunnen individuele patiënten gekoppeld worden aan chirurgen met gepaste expertise voor een reparatie. De chirurg en cardioloog dienen het klinische scenario en het preoperatieve echocardiogram goed te bestuderen om zich ervan te verzekeren dat ze te maken hebben met een ziekte van Barlow of en fibroelastische deficiëntie. Barlowkleppen dienen wanneer herkend te leiden tot doorverwijzing naar een mitralisklepreparerende chirurg met ervaring in zulke reparaties.

Beoordeling van prognose en outcome.
Het blijft moeilijk om de duurzaamheid van de mitralisklepreparatie op lange termijn vast te stellen door slechte classificatie van patiënten en etiologie, laesie en dysfunctie. Correcte differentiatie van etiologie en laesie is noodzakelijk om de kwaliteit en duurzaamheid van een mitralisklepreparatie van een bepaald medisch centrum  te kunnen controleren, alsmede het onderzoek naar de outcome. Chirurgen die zich hebben gespecialiseerd in mitralisklepreparaties moeten hun reparatieratio en outcome controleren om zich ervan te verzekeren dat ze het verwachte zorgniveau leveren. Zo'n  controle kan enkel goed gedaan worden indien gestratificeerd wordt voor etiologie of laesie. Chirurgen zouden hun reparatie- en residuele regurgitatieratio's apart voor Barlow en fibroelastische deficiëntie moeten kunnen meedelen aan patiënten en doorverwijzende cardiologen.

Hoewel het herstel van degeneratieve mitraliskleppen reeds 30 jaar wordt gedaan, blijft de langetermijns outcome slecht gedefinieerd door gebrek aan accurate differentiatie. Hoewel beschikbare data suggereren dat patiënten met een prolaps van de twee klepbladen een hogere kans hebben op recidiverende middelmatige tot ernstige mitralisklepregurgitatie en heroperatie, kan men vanuit de data niet differentiëren volgens etiologie. Zo is het bijvoorbeeld niet geweten of de ziekte van Barlow met reparatie beperkt tot het posterieure klepblad dezelfde outcome heeft als fibroelastische deficiëntie met posterieure klepbladprolaps en in hoeverre verschillende reparatietechnieken een verschillende outcome hebben. Differentiatie van degeneratieve ziekte is in de toekomst van kritisch belang voor de opheldering van zaken als duurzaamheid en resultaten van de mitralisklepreparatie.