Wanneer moet er geopereerd worden?
Factoren van invloed op een geslaagde operatie.

De laatste jaren is er een grote vooruitgang geweest in de behandeling van patiënten met mitralisklepregurgitatie. Doppler echocardiografie laat accurate kwantificatie toe van de geraakt van de kleplekkage en het nagaan van het effect van de regurgitatie op de afmeting van het hart en zijn functie. Studies hebben er duidelijk op gewezen dat ernstige persisteerde mitralisklepregurgitatie een verhoogd risico op cardiale dood en predispositie op de ontwikkeling van congestief hartfalen en voorkamerfibrillatie. Vrijwel analyse is hebben aangetoond dat vroege chirurgische correctie van ernstige mitralisklepregurgitatie betere kortetermijns- en langetermijnsoutcome voor patiënten geeft. Verder zijn er duidelijke voordelen bij de mitralisklepreparatie ten aanzien van klepvervanging inclusief een grotere regressie van de afmetingen van het linker hart, normalisatie van linker ventriculaire functie en betere langetermijnsoverleving.
De fundamentele evolutie chirurgische behandeling van mitralisklepregurgitatie de afgelopen 20 jaar is grotendeels toe te wijzen aan drie factoren. Ten eerste is er een significante verbetering in de operatietechnieken geweest die heeft geleid tot voorspelbare en duurzame resultaten na klepreparatie. In de huidige praktijk ondergaan meer dan 90 tot 95% van de patiënten met mitralisklepregurgitatie te wijten aan degeneratieve ziekte een valvuloplastie in plaats van een prosthetische vervanging. Met gesimplificeerde methoden van klepbladreparatie en annuloplastie is het risico op heroperatie na correctie van een posterieure klepbladprolaps ongeveer 0,5% jaar en ligt ook het aantal reïnterventies na reparatie van een anterieure of bi-klepbladprolaps vrij laag.
De tweede grote verschuiving in mitralisklepchirurgie is de verandering in pathologie en pad of fysiologie van patiënten die komen voor operaties. Bijna 80 procenten patiënten die en mitralisklepoperatie ondergaan hebben puur regurgitatie, dus geen klepstenose of samengaande regurgitatie en stenose. De meeste patiënten die komen van mitralisklepchirurgie hebben en degeneratieve klep pathologie en er is een afnemende frequentie van postinflammatoire ziekte in de westerse wereld.
Dit belangrijke verbetering in de chirurgische behandeling van mitralisklepziekte is een beter begrip van het natuurlijke verloop van mitralisklepregurgitatie, het geen mogelijk is gemaakt door gedetailleerde case-studies en verbeterde technieken van de tweedimensionale-en Doppler echocardiografie. Accurate echocardiografische vastlegging van zowel anatomische oorzaak als ernst van mitralisklepregurgitatie laat stratificatie van patiënten en selectie van een optimale behandelingstrategie toe, gebaseerd op goed gedefinieerde outcomes in zorgvuldig uitgevoerde longitudinale studies.

De anamnese van mitralisklepregurgitatie te wijten aan fladderende klepbladen.
Vroeger werd mitralisklepregurgitatie door de meeste clinici gezien als een relatief benigne aandoening. Chirurgie werd enkel overwogen voor patiënten met ernstige symptomen of falende medische behandeling. Hoewel sommige studies erop wezen dat patiënten met chronische ernstige mitralisklepregurgitatie een hoge probabiliteit op het ontwikkelen van symptomatische linker ventriculaire dysfunctie binnen 6 tot 10 jaar, adviseerden de meeste cardiologen en veel chirurgen uitstel van chirurgische correctie bij normaal actieve patiënten met een normale ventriculaire systolische functie. De tegenstaande houding om te gaan opereren was gerelateerd aan de hoge waarschijnlijkheid op prosthetische klepvervanging en aan de optie dat a symptomatische patiënten met ernstige mitralisklepregurgitatie Een stabiele gecompenseerde groep vormden met een lagere incidentie van plotse dood. Verder includeerden de vroegere studies patiënten met variabele gradaties van mitralisklepregurgitatie en ook hen met reumatische klep ziekte.
In 1996 werd een late outcome gemeld van 229 patiënten met fladderende mitralisklepbladen, een echocardiografisch bevinding die vrijwel volledig geassocieerd kan worden met ernstige kleplekkage. In deze studie was de diagnose van fladderende klepbladen gesteld tussen 1980 en 1989 en tijdens de follow-up, die 10 jaar in beslag nam, stierven 45 patiënten (20%) onder medische behandeling; 31 van die 45 doden (69%) waren te wijten aan cardiale oorzaken. Het aantal overlijdens als gevolg van cardiale oorzaak was 21% na vijf jaar en 34% naar 10 jaar. Daarbij werd congestief hartfalen opgemerkt bij meer dan 60% van de patiënten 10 jaar na de diagnose.
Het is belangrijk om op te merken dat in deze studie geen chirurgie werd voorbehouden. De standaard was dat correctie van de mitralisklepregurgitatie was gebeurde nadat medische behandeling had gefaald. De aanwezigheid van symptomen was een belangrijke predictieve waarde voor dood en overleving gelijkaardig slecht bij zowel NYHA klassen III en IV patiënten, terwijl late outcome niet significant verschilde voor patiënten in de functionele klassen I en II. Patiënten die initieel symptomatisch waren met mitralisklepregurgitatie verbeterden vaak met medische behandeling, maar de algehele outcome was slecht met een jaarlijkse mortaliteit van 34% en slechter dan de patiënten in klassen I of II. Zelfs patiënten met significante mitralisklepregurgitatie met minimale symptomen (NYHA klasse I of II) hadden een jaarlijkse mortaliteitratio van 4,1%.
De graad van linker ventriculaire dysfunctie had een onafhankelijke invloed op de late overleving van patiënten met mitralisklepregurgitatie; de 10-jaars overleving was 61% bij patiënten met een ejectiefractie hoger dan 60% en 40% bij patiënten met een ejectiefractie lager dan 60%. Verminderde ejectiefractie was ook een predictor voor de late ontwikkeling van congestief hartfalen.

Blijkbaar hebben symptomatische patiënten met mitralisklepregurgitatie te wijten aan fladderende klepbladen een slechte outcome, vooral zij met gestoorde ventriculaire functie. De prognose en behandeling van haar symptomatische patiënten met significante mitralisklepregurgitatie raakte in opspraak. Mensen geleerde dat asymptomatische patiënten met chronische niet-inschemische ernstige mitralisklepregurgitatie en de normale linker ventriculaire functie medisch frequent opgevolgd dienen te worden en dat chirurgische behandeling aangeraden kan worden wanneer patiënten linker ventriculaire dysfunctie, voorkamerfibrillatie of pulmonaire hypertensie ontwikkelen.
Recente data suggereren echter dat zelfs patiënten met ernstige mitralisklepregurgitatie die compleet a symptomatisch zijn een hoog risico lopen op cardiale complicaties. Er is een studie geweest met 456 patiënten (gemiddeld 63 jaar, 63% mannelijk, gemiddelde linker ventriculaire ejectiefractie van 70%) met asymptomatische mitralisklepregurgitatie. Bij al deze patiënten was de graad van kleplekkage gekwantificeerd met Doppler echocardiografie; het gemiddelde regurgitatie volume was 66 ± 40 mL/slag en het gemiddelde effectieve regurgiterende openings oppervlak (ERO) was 40 ± 27 mm². Onder deze a symptomatische patiënten met ernstige mitralisklepregurgitatie was het geschatte vijf-jaars risico op overlijden 22% en het risico op een ander cardiaal event; dood door cardiale oorzaken, hartfalen of nieuwe voorkamerfibrillatie 33%.
Onafhankelijke overlevingsdeterminanten waren verhoogde leeftijd, de aanwezigheid van diabetes en de ernst van mitralisklepregurgitatie volgens de gemeten ERO. De predictieve waarde van de ERO bleek zeer groot. Patiënten met een ERO van minstens 40 mm² hadden een 5-jaars overleving lager dan verwacht. Vooral een later outcome van patiënten bleek sterk beïnvloed door de kwantitatieve ernst van mitralisklepregurgitatie gemeten door ERO.
Patiënten met een regurgitatie volume van minstens 60 mL/slag of een ERO van minstens 40 mm² hebben en slechte outcome met alleen medische behandeling en bij hen dient chirurgische interventie ernstig overwogen te worden verder blijkt uit de studie het belang van een strikte follow-up van patiënten met middelmatige mitralisklepregurgitatie; een ERO van 20-39 mm². Hoewel deze patiënten een laag overlijdensrisico hebben en een laag risico op cardiale events tijdens de eerste 12 tot 18 maanden na de diagnose, is de mate van overlijden en het optreden van andere complicaties op langere termijn significant verhoogd. Het is onduidelijk of deze verandering in prognose te wijten is aan progressie van de mitralisklepregurgitatie, aan het accumulerend effect van de middelmatige lekkage, of aan beide.

Het effect van chirurgische correctie op de prognose van ernstige mitralisklepregurgitatie.
Uit het voorgaande wordt duidelijk dat hemodynamisch ernstige mitralisklepregurgitatie benigne oorzaak hoeft hebben. Een strategie voor een chirurgische behandeling en uitgestelde chirurgische interventie voor symptomatische patiënten gaat gepaard met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Uit onderzoek blijkt dat de vroege doorverwijzing voor correctie van ernstige mitralisklepregurgitatie de uitkomst voor deze patiënten verbetert.
In een verdere analyse van 221 patiënten met fladderende mitralisklepbladen werden patiënten gestratificeerd volgens moment van operatie. 63 patiënten die mitralisklepoperatie ondergingen binnen een maand na diagnose werden gecategoriseerd als vroeg chirurgie ondergaan. Onder de overige 158 patiënten, de conservatief behandelde groep, hadden er 80 laattijdig chirurgie. Omdat dit een observationele niet-gerandomiseerde studie was, vers de patiënten in de twee groepen op basis van persoonlijke karakteristieken. Patiënten die vroeg chirurgie ondergingen waren jonger en hadden meer waarschijnlijk symptomen en voorkamerfibrillatie, maar er was geen verschil in ejectiefractie tussen de groepen. De patiënten uit deze groep bleken wel een betere overleving te hebben. De bijdragen het effect van vroeger chirurgie was geobserveerd in asymptomatische en minimaal symptomatische patiënten, alsmede bij hen met meer ernstiger hartfalen.
Een duidelijke zwakte van deze observationele studie was natuurlijk het potentieel bias in de selectie. De betere uitkomst voor patiënten die vroeg chirurgie ondergingen zal bijvoorbeeld toegeschreven kunnen worden aan het betere risicoprofiel. Een multivariabele analyse toonde echter dat vroeger chirurgie een onafhankelijke predictor van verbeterde overleving was samen met een betere vrijheid van congestief hartfalen en hernieuwd voorkamerfibrilleren.
Een analyse van de oorzaken van de dood wijst ook sterk op het feit dat het bijdragend effect van mitralisklepregurgitatie correctie te danken is aan betere postchirurgische cardiovasculaire fysiologie en niet aan simpele patiëntenselectie. In de studie van patiënten met fladderende mitralisklepbladen werd een hoog percentage overlijden is toegeschreven aan cardiovasculaire oorzaken. Er waren echter slechts zes cardiovasculaire overlijdens tijdens de follow-up van de patiënten die vroege chirurgie ondergingen vergeleken met 35 in de conservatief behandelde groep. Het cardiaal overlijdensrisico voor de patiënten met vroeger correctie was na vijf jaar 8 ± 4% en dat van de conservatief behandelde groep 16 ± 3% (na 10 jaar zelfs 29 ± 5%).
Sommige clinici weigeren deze bevindingen te accepteren, met name deze met betrekking op de behandeling van mitralisklepregurgitatie bij volledig asymptomatische patiënten. Uit een observationele studie van 132 patiënten kan worden geconcludeerd dat mitralisklepchirurgie uitgesteld kan worden bij a symptomatische patiënten met ernstige degeneratieve mitralisklepregurgitatie totdat symptomen optreden of wanneer er echografisch bewijs is van systolische dysfunctie, progressieve ventriculaire vergroting of verhoogde druk in de Arteria pulmonalis. Er wordt echter wel op gewezen dat zorgvuldige follow-up noodzakelijk is en de grotere studie van 456 asymptomatische patiënten met variabele gradaties van mitralisklepregurgitatie ondergingen er 232 cardiale chirurgie tijdens een gemiddelde follow-up van vijf jaar en chirurgische correctie van mitralisklepregurgitatie was onafhankelijk geassocieerd met verbeterde overleving.
Het grote risico in het conservatief behandelen van a symptomatische patiënten ("watchful waiting") is dat sommigen verloren raken tijdens de follow-up en niet terugkeren totdat symptomen zich ontwikkeld hebben. Helaas is tegen die tijd het operatierisico verhoogd en is er een overmatige langetermijn post-operatieve mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met ernstige mitralisklepregurgitatie en NYHA klassen III en IV symptomen. Deze data zouden moeten leiden tot de overweging van chirurgische correctie van ernstige mitralisklepregurgitatie wanneer er geen of minimale symptomen aanwezig zijn bij patiënten met een lage operatierisico.
Eerder stelde sommige clinici chirurgische doorverwijzing uit omdat nagenoeg normale linker ventriculaire ejectiefracties vaak behouden konden worden bij patiënten met ernstige chronische mitralisklepregurgitatie. Systolische indices overschatten vaak de ventriculaire functie bij patiënten met mitraliskleplekkage en patiënten met mitralisklepregurgitatie en mild gereduceerde linker ventriculaire ejectiefractie lopen risico op cardiale dood en congestief hartfalen. Multivariabele analyse toonde aan dat echocardiografisch bepaalde linker ventriculaire ejectiefractie een krachtige en onafhankelijke predictor is van de overleving op lange termijn. Bij patiënten die en correctie voor mitralisklepregurgitatie ondergingen was de 10 jaars overleving 32% voor patiënten met een ejectiefractie<50%, 53% bij een ejectiefractie tussen 50% en 60% en 72% bij een ejectiefractie>60%. De overleving van de patiënten met een ejectiefractie>60% was 100% van het verwachte na 10 jaar en was beter bij patiënten in klasse I of II dan bij en in klasse III of IV (82% resp. 59%).

Chirurgische methodes
De beschikbaarheid van een reproduceerbare klepreparatie als alternatief voor prosthetische vervanging was van grote invloed op de indicatie voor chirurgische interventie. Met succesvolle klepreparatie kunnen patiënten die een sinusritme blijven hun volledige activiteiten hervatten zonder nood aan chronische anticoagulatie. Naast verminderde morbiditeit leek klep reparatie de overleving van de patiënt te verbeteren ten opzichte van de prosthetische vervanging. Er werden bijvoorbeeld 409 patiënten geëvalueerd die correctie van een organische mitralisklepregurgitatie ondergingen in de tachtiger jaren en daaruit bleek dat de 10-jaars overleving 68 ± 6% was tegen 52 ± 4% voor patiënten die klep vervanging ondergingen en de operatieve mortaliteit bleek significant lager bij klepreparatie dan bij vervanging. Verder verminderde de ejectiefractie significant na operatie in beide groepen maar was nog altijd hoger na klepreparatie.
Uit een recente review op vroege veranderingen in de ejectiefractie na de mitralisklepreparatie of-vervanging voor degeneratieve klepbladprolaps, bleek dat een hogere post-operatieve ejectiefractie onafhankelijk geassocieerd was met de volgende pre-operatieve variabelen: hogere ejectiefractie, afwezigheid van voorkamerfibrillatie, betere NYHA functionele klasse, kleinere linker ventriculaire eindsystolische en einddiastolische afmetingen en kleinere linker atrium
De invloed van operatie strategie op de lange termijn normalisatie van linker ventriculaire functie is onbekend. Recentelijk is bepaald dat factoren die onafhankelijk geassocieerd zijn met een hogere follow-up ejectiefractie na chirurgische correctie van mitralisklepregurgitatie mitralisklepreparatie, het vrij zijn van pre-operatieve myocardinfarcten, het geopereerd zijn na 1990, een grote pre-operatieve ejectiefractie en kleine linker ventriculaire afmetingen zijn een patiënten hebben een grotere waarschijnlijkheid op een follow-up ejectiefractie>60 wanneer deze pre-operatief>65 was of een linker ventriculaire eindsystolische afmeting< 36 mm. Deze factoren voorspellen een hogere ejectiefractie na reparatie maar niet na vervanging.
Er zijn waarschijnlijk verschillende mechanismen waardoor de overleving is verbeterd met mitralisklepreparatie vergeleken met vervanging. Operatieve mortaliteit is lager bij reparatie door de eliminatie van toestelgerelateerde complicaties zoals ventrikelruptuur, trombusformatie en mechanische malfunctie. Bij klepreparatie wordt het chordale apparaat bewaard en studies bij patiënten die klepvervanging ondergingen hebben aangetoond dat het bewaren van de mitralisklepaanhangselen zorgt voor het behoud van de ventriculaire geometrie en systolische functie. Daarnaast heeft klepreparatie een veel lagere ratio van late complicaties vergeleken met prosthetische vervanging. Het overlevingsvoordeel van reparatie over vervanging reikt zich uit tot patiënten die heroperatie voor laattijdige falen van een initiële reparatie ondergaan. Klepreparatie verbetert de post operatieve outcome significant bij patiënten met mitralisklepregurgitatie en zou de manier van chirurgische correctie van voorkeur moeten zijn. De lage operatiemortaliteit is een stimulus voor vroege chirurgie voordat ventriculaire dysfunctie optreedt.

Conclusies
Observatie van de patiënt met ernstige mitralisklepregurgitatie anticiperend op de ontwikkeling van ernstige symptomen, voorkamerfibrillatie of verminderde linker ventriculaire functie alleen al, nodigt een hoog incidentie van post-operatieve complicaties en een slechte langetermijnsoverleving uit. Daarentegen worden de beste chirurgische resultaten bekomen bij patiënten met weinig tot geen symptomen en geen tekenen van linker ventriculaire dysfunctie. Daarom wordt geadviseerd vroeger te opereren bij patiënten met ernstige mitralisklepregurgitatie, wiens kleppen te repareren zijn, liefst voor de ontwikkeling van symptomen van linker ventriculaire dysfunctie.