De normale anatomie van de mitralisklep

Inleiding

Om inzicht te krijgen in het normale functioneren en de pathologie van deze hartklep, is een goede kennis van de basisanatomie noodzakelijk. De mitralisklep bestaat grofweg uit vier delen; de  annulus, de klepbladen, de chordae tendineae en de papillairspieren. Deze vier delen vormen  een functioneel geheel dat de sufficiëntie van de gehele mitralisklep bepaalt.

Men kan stellen dat de  sufficiëntie de som is van de normale functie en de totale samenwerking van de vier verschillende onderdelen.

Verder zijn de musculatuur van het linker atrium (die de papillairspieren ondersteunt) met zijn inserties aan de klepbladen en het myocard van belang. Proximaal is het complex verbonden met de linker atrioventriculaire junctie en distaal met de linker myocardwand.

Er bestaat een belangrijke  relatie met de aortaklep die de terminologie bepaalt:

-          Traditioneel spreekt met van een anterieur en een posterieur mitralisklepblad

-          Beter zou zijn:

a)      Aortisch klepblad; vanwege de fibreuze continuïteit met de aortaklep, die de tractus van de  

         linker ventriculaire outflow begrenst.

b)      Muraal klepblad; komt vanuit de pariëtale component van de linker atrioventriculaire junctie.

Enkel het aortische klepblad contraheert en relaxeert. Wanneer de klepbladen gesloten zijn, vormen zij de concave vloer van het linker atrium, terwijl de klep zelf kegelvormig is. Een perfecte sluiting wordt gecoördineerd door de chordae tendineae en de papillairspieren. Normale klepbladen komen in ieder geval nooit boven het niveau van de atrioventriculaire junctie. Indien dit wel het geval is, spreken we per definitie van een prolaps.

                        Definitie MVP: Klepbladen die uitkomen boven de atrioventriculaire junctie

Vanuit het atrium is een duidelijk ring te zien. Dit is het distale uiteinde van het atriale myocard.

De musculatuuromvang in relatie tot de klepbladen wisselt, maar is redelijk constant rond de aortische fibreuze continuïteit. Het scharnier van het aortische klepblad bevindt zich ter hoogte van de distale insertio van het atriaal myocard. Rond het murale klepblad vinden we meer variatie; het scharnier zit hier aan de annulus waar het atriaal myocard inserteert.

In hoeverre dit een functie heeft is niet bekend.

Mogelijkheden zijn:

-    Insertie van atriaal myocard rond pariëtale junctie geeft een reductie van de openingsdiameter;

-    Vergroting van het linker atrium zorgt voor het opwekken van mitralisklepregurgitatie door tensie van myocard aan het klepblad.

De annulus
De annulus is de fibreuze ondersteuning van de klepbladen, ook wel het cardiaal skelet genoemd. De annulus is variabel; een dikke goed georganiseerde fibreuze structuur die altijd aanwezig is op de plaats van de zogenaamde fibreuze ‘driehoeken’. Deze zijn links en rechts gelokaliseerd aan de extremiteiten van de regio van de fibreuze continuïteit tussen de mitralisklep en de aortaklep. De fibreuze continuïteit zelf is een uitgebreide fibreuze bedekking die verbonden is aan de plaatsen van de klepbevestigingen, die op hun beurt weer op verschillende niveaus liggen. Strengen van fibreus weefsel strekken zich lateraal uit vanuit de fibreuze driehoeken en lopen dan posterieur om zo een deel van de opening te kunnen omgeven. Hierin bestaat veel variatie; vrijwel nooit is de gehele opening netjes en gelijkmatig omgeven.

De klepbladen

De klepbladen bestaan uit een continue bedekking, bevestigd rond de gehele omtrek van de linker atrioventriculaire junctie. De bedekking wordt verdeeld in twee klepbladen, dit in tegenstelling tot de tricuspidalisklep. Er bestaan echter problemen bij het maken van heldere definities van de klepbladen, omdat de openingen zich nergens tussen de componenten van de continue bedekking volledig tot in de fibreuze annulus uitstrekken. In het beste geval doen ze dit tot 2-3 mm, maar dan wel op meerdere punten rond de junctie, hetgeen gebruikelijk is voor traditionele commissuren.

Onderzoek van een normaal klepblad toonde dat de sluitingslijn niet altijd een solitaire structuur is, vandaar dat de term commissuur niet geheel juist is.

Het posterieure klepblad kan meestal verdeeld worden in drie ‘schelpen’; een centrale, een laterale en een mediale, maar dit kunnen er ook vijf zijn of zelfs meer. De schelpen vormen een lange rechthoekige structuur, terwijl het anterieure klepblad eerder een van onder afgeronde vierkant is. De klepbladen bezetten ongeveer dezelfde oppervlakte maar het anterieure klepblad is slechts aan een derde van de totale klepomtrek opgehangen.

In het posterieure klepblad kunnen drie zones worden gedefinieerd; een ruwe zone, een heldere zone en een basale zone. Deze worden afgelijnd door de inserties  van de chordae tendineae. De ruwe zone is tussen de sluitingslijn van het klepblad en zijn vrije rand.

De chordae tendinea insereert op zijn ventriculaire oppervlak. Deze zone staat in voor de aanhechting van de klepbladen en is gemarkeerd op zijn atriale oppervlak door nodulaire verdikkingen. De ruwe zone is het breedst in het lage gedeelte van de schelpen en wordt smaller richting de spleten. De heldere zone heeft geen chorda inserties en bevindt zich tussen de ruwe en de basale zone. Deze laatste wordt gedefinieerd aan het proximale eind van de klepbladen door de insertie van de basale chordae. De heldere zone in de murale klepbladen varieert in breedte tussen 0,5 en 1 cm.

Het anterieure klepblad dat nagenoeg een geheel vormt met de non-coronaire en linkercoronaire klepbladen van de aortaklep, vormt een grens van de outflow tractus. Net zoals het posterieure klepblad, bezit het een ruwe en een heldere zone, maar geen basale zone. De heldere zone heeft chorda inserties maar kan prolongaties vertonen van chordale vezels, die hier passeren vanuit hun inserties in de ruwe zone naar de basis van het klepblad.
 

Histologisch hebben de klepbladen een centrale collageenstructuur, de fibrosa. Deze kern is samengesteld uit vezels die parallel aan het oppervlak van het klepblad lopen en zich naar beneden uitstrekken in de chordae tendineae. Het vormt een ononderbroken voortzetting van het klepbladweefsel en is over het algemeen vrij van elastische vezels. Er is een variabele hoeveelheid losmazig bindweefsel, de spongiosa, aan het atriale aspect van de fibreuze kern. Deze spongieuze laag is de hoofdcomponent van het vrije uiteinde en bevat weinig collagene vezels, overvloedige proteoglycanen, elastische vezels en bindweefselcellen. De klepbladen zijn voor ongeveer tweederde van hun lengte aan beide oppervlakten bedekt door een dunne fibroelastische laag. Dit is de verlengingen van de atriale en ventriculaire subendocardiale laag. De atriale laag (atrialis) is meestal rijker aan elastine. Hartspier en bloedvaten strekken zich vaak uit tot in het proximale derde. De spier kan zo prominent worden dat deze een goeddefinieerbare band vormt en kan dan een vijfde van de dikte van het klepblad vormen.

De ventriculaire fibroelastische laag (ventricularis) is het best ontwikkeld in het anterieure klepblad. Het toont een meer dense aggregatie van elastische bundels dan de atrialis. Endotheel bedekt de beide fibroelastische lagen. Dus gaande van de atriale naar de ventriculaire kant: atrialis, spongiosa, fibrosa en ventricularis.De nodulaire verdikkingen worden gevormd door fibroelastische plaques die onafhankelijk van de fibreuze laag zijn.  De atrialis en ventricularis worden dikker en rijker aan elastische en collagene bundels bij toenemende leeftijd, terwijl de spongieuze laag in dikte afneemt, waarschijnlijk door destructie van delen van de fibreuze laag.

De chordae tendineae

De chordae tendineae vormen samen met de papillairspieren het tensieapparaat van de klep. De origo bevindt zich in de apicale delen van papillairspieren of direct aan de posterieure ventrikelwand. De insertie is ergens aan de vrije zijde van het klepblad of aan de ventriculaire zijde ervan.
Men ondernam vele pogingen tot classificatie:

- Tandler: o.b.v. de kant van insertie van het klepblad:

    1^e orde: insertie aan vrije zijde

    2^e orde: insertie aan vrije kant van ventriculair oppervlak

    3^e orde: aan basaal deel van klepblad

- Roberts en Perloff, o.b.v. het spilpatroon van de chordae

- Lam, o.b.v. morfologische verschillen, insertieplaats en potentiële functionele significantie

- Torontogroep, o.b.v. onderscheid tussen commissuralen en klepbladchordae

  Commissuralen zijn waaiervormig en verzekeren opening en sluiting van de klepbladen

  Chordae van klepbladen worden verdeeld in drie types:

1)   Ruwe zone chordae, deze splitsen zich in drie takken: een naar het vrije uiteinde van het klepblad, de andere twee naar het ventriculaire oppervlak van de ruwe zone

Stuttende chordae: ondersteunen aortisch klepblad, 

vallen onder 1)

2)   Basale chordae, direct van posterieure ventrikelwand naar de klepbladbasis

3)    Spleet chordae, lijken sprekend op commisuralen’

- Becker en De Wit, o.b.v. de normale compositie van de

  chordale ondersteuning
 

Histologisch bestaat de chorda tendinea uit een fibreuze laag van collagene fibrillen die longitudinaal zijn georiënteerd. Deze laag is omgeven door een buitenlaag van elastische vezels en proteoglycanen.

De papillairspieren en het linker ventrikel

De papillairspieren van de mitralisklep zijn redelijk constant in hun positie. In hun exacte architectuur bestaan echter wel variaties. Ze zijn gelokaliseerd onder de commissuren en bezetten dus anterolaterale en posteromediale posities. De origo is in het lage derde van de vrije wand van het linker ventrikel en kan gezamenlijke of gescheiden bases hebben. Ze verdelen zich in een variabel aantal koppen, waarbij iedere kop dient als anker voor een chorda tendinea. De anterolaterale spier is vaak het meest uniform, de posteromediale is meestal kleiner. Hun functie is het verzekeren dat de chordae tendineae altijd onder een bepaalde tensie staan; ze absorberen dus schokken die optreden tijdens de cardiale cyclus.

Het is de inspanning van een verticale kracht door het ventriculaire myocard en papillairspieren die een goede aanhechting van de klepbladen verzekert en hun eversie voorkomt.